Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah. dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah. mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak. pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau. lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan. negeri. Syarat-syarat yang dibutuhkan untuk mengurus surat tidak pernah dipidana adalah sebagai berikut: Surat Permohonan bermaterai Rp10.000; Surat Pernyataan bermaterai Rp10.000; Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar ; Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 Lembar (KK) Fotocopy Ijazah terakhir 1 lembar . 104 365 456 142 275 338 329 33

contoh surat pernyataan tidak pernah dipidana